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   <TITLE>執筆、コメント、講演などを依頼する</TITLE>
<p>
<font size+2><font colr=red>　フリーライターの渋井哲也は、以下のような執筆、コメント、講演などの依頼を受け付けています。
<p>


<FORM METHOD="post" ACTION="http://mdec.nifty.com/cgi-bin/ahpmdec.cgi"> 

 <INPUT TYPE="hidden" NAME="ok_page" VALUE="http://homepage3.nifty.com/sbtetuya/">
 <INPUT TYPE="hidden" NAME="to_mail" VALUE=" QZV10765@nifty.ne.jp">
 <INPUT TYPE="hidden" NAME="sub" VALUE=" 執筆、コメント、講演などを依頼"> 


<select name="question" size="1">
 <option selected>選択してください
 <option>１）若者の自殺、生きづらさについて
 <option>２）自殺を予防するということ
 <option>３）ネット・コミュニケーションについて
 <option>４）ネットと事件
 <option>５）子どもとネットの付き合い方
 <option>６）ネット依存、ケータイ依存、ゲーム依存
 <option>７）青年期と依存症
 <option>８）メディア論（メディア・リテラシー、報道被害、記者クラブ問題）
 <option>９）東日本大震災の取材報告（岩手、宮城、福島、茨城、千葉、長野）
 <option>１０）その他
</select><br>

担当者名<br>
<INPUT TYPE="text" NAME="name" SIZE=" 30" MAXLENGTH="40"> 
メ－ルアドレス
<INPUT TYPE="text" NAME="from" SIZE=" 25" MAXLENGTH="60"> <br>
ホームページ：<INPUT SIZE="50" TYPE="text" NAME="ホームページ" value="http://"><br>

性別：
男<input type=radio name="性別" value="男" checked><br>
女<input type=radio name="性別" value="女">
<br>
会社／団体：
<INPUT TYPE="text" NAME="職業" SIZE=" 30" MAXLENGTH="40"> 
　　　
年齢：
<INPUT TYPE="text" NAME="年齢" SIZE=" 30" MAXLENGTH="20"> <p>

住所<br>
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<br>
電話もしくは携帯電話：
<INPUT TYPE="text" NAME="電話" SIZE=" 30" MAXLENGTH="40"> 
ファックス：
<INPUT TYPE="text" NAME="ファックス" SIZE=" 30" MAXLENGTH="40"> <p>

通信欄（主催団体、掲載メディア、希望時期、報酬など）：<br>
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<INPUT TYPE="submit" VALUE="送信">
<INPUT TYPE="reset" VALUE="リセット">（送信できたら、メインペ－ジに戻ります）
 <p>
</FORM>
<hr>